眼窝凹陷的整复术

　　自体肋软骨球移植术：
　　
　　1.开睑器开睑。结膜囊后壁中央部水平切开结膜，切口由内眦部向外眦部，分离结膜下组织，暴露眼球筋膜（图11）。
　　
　　2.嘱患者转动健眼，藉以瓣认各条直肌所在位置，于直肌间作斜向的眼球筋膜切口，每瓣内均有一直肌。向眼窝深部分离，松解粘连，充分扩大肌锥腔。压迫止血（图12）。
　　
　　3.助手用镊子夹持结膜切口缘，轻轻提起，术者将预先制备的软骨球植入肌锥腔内（图13）。
　　
　　4.上下和内外对向缝合眼球筋膜，连续缝合球结膜，结膜囊内放置弥补物。压迫包扎（图14）。
　　
　　[术中注意事项]
　　
　　1.肋软骨球植入肌锥腔时，如能将软骨球植入位置略偏向上方，效果可能更为理想，但不能过高，否则可以压迫上睑提肌引起并发症。
　　
　　2.注意发生眼-心反应。
　　
　　3.肋软骨球制备时，不必过细，切去棱角及各种尖端突出部位即可。钢丝固定时采用扭转固定，剪断后将断端插入软骨球内，避免将钢丝断端突起。钢线固定软骨球的优点，不仅术后反应小，术后可作X线摄片检查肋软骨球的位置，了解肋软骨球位置有无缺陷，如果术后发生并发症，判断与肋软骨球位置缺陷有关，必要时可予以手术矫正。
　　
　　4.切取肋软骨，当分离肋软骨后面的软骨骨膜时，动作不能粗暴，紧贴肋软骨剥离。两侧切断肋软骨时，可轻轻翘起剥离子，逐渐加深切口，否则容易损伤内面的软骨膜，严重时甚至损伤胸膜导致气胸。
　　
　　[术后处理]
　　
　　术后加压包扎，给两天抗生素预防感染。术后3天首次换药，以后隔日换药，术后1周拆线，继续用弹力绷带包扎2周。术后1个月开始制作假眼。
　　
　　眼窝内硅胶球植入术
　　
　　[适应证]
　　
　　眼球摘出后当时，或眼球摘出后眼窝凹陷二期肌锥腔内硅胶球植入。
　　
　　[术前准备及麻醉]
　　
　　同前。
　　
　　[手术步骤]
　　
　　1.环形切开角膜缘球结膜，分离直肌，于直肌附丽缘各作一预置缝线，切断直肌，剪断斜肌与视神经，摘出眼球，热盐水纱布压迫止血（图15）。
　　
　　2.于肌锥腔内植入大小适宜的球形硅胶植入物（也可采用硅胶海绵，术中根据患者具体情况进行修剪）（图16）。
　　
　　鼻上颞下、颞上鼻下交错斜向缝合眼球筋膜，使呈两层。结膜切口作连续缝合。结膜囊内放置弥补物，压迫包扎（图17）。
　　
　　[术中注意事项]
　　
　　1.术中最好准备2个大小不同的硅胶球，以供选择。
　　
　　2.肌锥腔内植入硅胶球时，不宜用劲向眶后推挤，也容易发生眼-心反应。
　　
　　3.由于该手术部分患者术后发生排斥反应，因此有人在肌锥腔内植入硅胶球后，在肌锥腔表面植入异体巩膜组织块，大小约20mm×20mm，将四条直肌的游离端固定于异体巩膜缘的相应位置上。然后上下、向外对向缝合眼球筋膜，连续缝合球结膜。
　　
　　[术后处理]
　　
　　同前。
　　
　　羟基磷灰石球植入术
　　
　　[适应证]
　　
　　同前。
　　
　　[术前准备及麻醉]
　　
　　同前。
　　
　　[手术步骤]
　　
　　眼内容剜出羟基磷灰石充填术
　　
　　1.沿角膜缘环形切开球结膜，分离结膜下组织至直肌附丽缘，剪断视神经。压迫止血（图18）。
　　
　　2.剪附角膜，剜除眼内容，彻底清除色素膜组织。5%碘酊烧灼巩膜内壁，酒精脱碘。自颞上至鼻下斜向剪开巩膜壳，使之成为两个半球形巩膜壳。进一步清除巩膜壳内壁附着的色素膜组织（图19）。
　　
　　3.羟基磷灰石球植入肌锥腔（图20）。
　　
　　4.将两个半球形巩膜壳复位间断或连续缝合，并前后重叠覆盖于植入物表面，呈双层巩膜加固（图21）。
　　
　　5.分层缝合眼球筋膜与球结膜。结膜囊内放置弥补物（图22）。
　　
　　眼球摘除羟基磷灰石充填术
　　
　　1.水平切开结膜囊后壁球结膜，自内眦部向外眦部，潜行分离结膜下组织达内、外、下眶缘，向上分离时注意避免损伤提上睑肌。嘱患者转动健眼，藉以辨认四条直肌位置，自鼻上至颞下，颞上至鼻下斜向切开眼球筋膜，使呈4块组织瓣，每块组织瓣内均含有一条直肌。扩大肌锥腔。
　　
　　2.将保存巩膜浸泡于生理盐水内复水10分钟。剪除原角膜周围的部分巩膜组织，将其包裹羟基磷灰石球，此时部分羟基磷灰石球裸露于保存巩膜外（图23）。
　　
　　3.将包裹保存巩膜的植入物植入肌锥腔内，裸露侧朝里。于直肌附丽处相应的巩膜部位，各剪出一3mm×5mm小窗，将4条直肌与相应的巩膜小窗的前缘缝合（图24）。
　　
　　4.分层缝合眼球筋膜与球结膜。结膜囊内放置弥补物（图25）。
　　
　　[术中注意事项]
　　
　　1.术中注意充分止血。
　　
　　2.眼内容剜出者，注意刮尽巩膜内壁的色素组织。
　　
　　3.术前选择羟基磷灰石球体大小要合适，过小的术后仍可出现眼窝凹陷，过大的于植入时易发生眼-心反应，结膜裂开，植入体裸露，术后装上义眼后较健眼突出有碍外貌。
　　
　　4.包裹羟基磷灰石球体的可以用自体巩膜、异体巩膜，也可用异体硬脑膜或阔筋膜代替。
　　
　　5.采用保存巩膜包裹羟基磷灰石时宜有一定范围的裸露区，有利于加快血管化，不必整个严密包裹，否则反而延长了血管化过程。
　　
　　[术后处理]
　　
　　羟基磷灰石球体植入肌锥腔内，一般2～3个月完成血管化过程，届时可于其前面中央钻一个孔洞，钻洞时，先烧灼钻洞位置的结膜，然后用骨钻向后钻一直径3mm，深10～12mm的洞。生理盐水冲尽碎屑，将平头钉涂以抗生素眼膏后放入洞中，结膜囊内置义眼。2～3周后，结膜上皮已生长并覆盖洞的内壁，取出平头钉，改放圆头钉。义眼改换为背面有与圆头钉相适应的半球窝的义眼。由于圆头钉与义眼背面半球窝相连，不仅转动明显较一般义眼好，还可以减轻义眼对下穹隆的压力。